■注意事項：
※診察以外の検査予約（CT・MRI・内視鏡・超音波、その他の検査等）に関しては、
　当Webフォーム及び電話のどちらからも予約変更ができませんのでご注意ください。
　医師の診察を受けてから、予約の取り直しをお願いいたします。
※現在予約されている診療日、および受診希望日の(休診日除く)前日までにお申込みください。
　また、変更希望日は元の受診日より 7 日以降の日付を入力してください。
※お申込み後、申込完了のメールをお送りします。届かない場合はご入力のアドレスをご確認ください。
※申込内容を確認後、3診療日（休診日除く）までに回答いたします。
※当サイトで変更をされた場合は、お電話でのご連絡は不要となります。
必須お名前

お名前は全角でご入力ください
必須フリガナ

フリガナは全角カタカナでご入力ください
必須診察券番号

　半角数字＊桁でご入力ください
必須生年月日
月 日
必須電話番号

　半角数字でご入力ください

※必ず日中（13:00~16:00）に連絡がつく電話番号をお願いします。

必須メールアドレス（誤入力にご注意ください）

　半角英数字でご入力ください。
　当サイトからのメールは「@twmu.ac.jp」で送信致します。
「@twmu.ac.jp」からのメールを受信できるように設定をお願いします。

必須変更前の予約情報
予約診察日　　　　：
予約時間　　　　　：
予約診療科　　　　：
医師名又は予約枠名：
　　　　　　　　　　＊医師の予約変更は出来ません。

変更希望日　※変更希望日は、元の予定日より 7 日以降の日付を希望してください。

必須
第１希望日：
　　　　第１希望日の時間帯：
必須
第２希望日：
　　　　第２希望日の時間帯：
必須
第３希望日：
　　　　第３希望日の時間帯：

変更理由

必須検査予約についてのご了承をお願いいたします。

　＊診察以外の検査予約(CT・MRI・内視鏡・超音波等)に関しては、
　　当Webフォーム及び電話のどちらからも予約の変更ができません。
　　医師の診察を受けてから、予約の取り直しをお願いいたします。

  

　※初診予約センター電話番号：03-5647-8288
　　平日 9時~16時30分
　　土曜 9時~12時30分
　　(第3土曜・本学創立記念日 12月5日・年末年始を除く)


前のページに戻る　　HOME