院内感染対策のための指針

１．院内感染対策に関する基本的な考え方

東京女子医科大学附属足立医療センター(以下当院)は、
“「至誠と愛」の心を持って患者さんに接する”、
“良い医療を実施し、社会に貢献する”、
“全人的医療人を育成する”
という三つの理念に基づき、患者さんへ医療を提供している。高度で良質な医療を提供するためには感染対策の実施は不可欠である。当院職員は日頃より院内感染を防止するため、標準予防策等の対策を実施し、感染症が発生した場合には、速やかに原因を追究し、終息にむけて対策を実施する。院内感染対策を当院職員全員が実践し、理念に基づいた高度で良質な医療を提供できるよう本指針を作成する。

２．委員会・組織に関する基本的事項

　【感染制御委員会】

感染制御委員会は、月 1 回開催し、病院長、医療安全対策部門担当副院長、感染制御部医師(感染制御委員会委員長、副委員長)、安全衛生管理室長、輸血部長、検査科部長、病理診断科部長、臨床工学部長、薬剤部長、病院長指名の各診療科代表者、看護部長、事務長、放射線科技師長、中央材料室長、施設課長、医療安全管理者、業務管理課長、医事課長、栄養管理室長の各部門の代表者、感染管理看護師、感染制御担当薬剤師、感染制御担当微生物検査技師、事務員で構成されており、ICT や各委員会で協議された事項の審議・決定する。

　【感染制御部】

当院には院内感染対策に関する組織として、医療安全部門内に感染制御部を設置し、感染制御部のメンバーはインフェクションコントロールチーム(ICT)として、感染対策の実働を担っている。感染制御部(ICT)の業務は、
1）感染制御委員会の運営、
2）院内での感染症発症の実情把握、原因調査および再発防止策の策定と指導、
3）感染に関する問い合わせへの対応、
4）院内感染予防に関する対策および病院長への提言、
5）感染に関する教育・研究等である。
ICT は、感染制御に従事する医師、看護師、薬剤師、微生物検査技師、事務員にて構成されている。
ICTは、週1回のミーティングにて院内の現状を共有、検討する。また、週1回以上院内をラウンドし、指導が必要な場面では適切に指導を行う。また、他部門を交えて抗菌薬適正使用に向けたミーティングを実施する。

【感染リンクナース会】

各看護単位あたり看護師 1 名を選出し、2 ヵ月に 1 回感染リンクナース会を開催している。
感染リンクナースは、感染対策に関する知識を持ち、ICT と所属部署とのつなぎ役となって感染対策の質を高める役割を担う。

３．病院感染防止に関する職員教育についての基本方針

感染対策に関する知識や質の向上を図るため、基本的な感染対策や職業感染防止などに関連した内容を入職時等の研修で教育し、全職員対象の講習会を年 2 回以上開催する。これらの研修の実施内容、評価について記録を保存する。また、必要時 ICT ニュースを配信し、集合教育以外の形式でも教育を行う。

４．感染症発生状況の報告に関する基本方針

病院内で感染症が発生した場合は、院内感染が発生した部署の職員が直ちに感染制御部へ連絡する。 ICT は発生状況や原因を把握し、病院長および関連部署等へ報告する。感染症法における届出対象疾患と診断した場合や感染症が多発した場合など行政への報告が必要と判断した場合は速やかに足立保健所や東京都保健福祉局医療政策部医療安全課へ報告をする。保健所など行政より指導を受けた場合は、指導に従い、対策を実施する。

５．病院感染発生時の対応に関する基本方針

院内で感染が発生したと報告があった場合、ICT は部署の職員と協力して発生状況や原因を把握し、速やかに対応する。また、患者や家族に対して、疾患の説明とともに手指衛生、マスクの着用など感染防止について必要性を含めて説明し、協力を得る。状況に応じて感染制御部部長が感染制御委員を招集し、臨時の感染制御委員会を開催する。 ICT は日頃よりサーべイラインスを実施し、病院感染の発生の有無を監視し、発生が疑われた時は速やかに対応する。

６．指針の閲覧に関する基本方針

当指針は、当院の院内専用および院外向けのホームページ、当院の感染症予防対策マニュアルにて閲覧可能である。

７．その他

当院は、感染対策向上加算 2 と連携強化加算、サーベイランス強化加算を算定している。また、東京女子医科大学病院(本院)、東京女子医科大学八千代医療センターと感染対策においても連携する。国立感染症研究所感染症情報センター、東京都感染症情報センター等から国内外の感染症の動向を把握し、院内の職員に対し適宜情報発信する。当院の感染症予防対策マニュアルは、米国疾病予防管理センター(CDC)等のガイドラインを基に改訂、作成を行う。

平成20年 4月16日作成
平成24年10月17日改訂
平成27年11月 1日改訂
平成28年 4月20日改訂
平成29年 5月 1日改訂
令和4年9月29日改訂